Эти препараты уменьшают активность заболевания у пациентов с выраженным псориатическим артритом как в качестве самостоятельных препаратов, так и в комбинации с метотрексатом 13,14,24.
.png)
.svg)
Здесь лечат псориаз
.svg)
Пройти тест на псориатический артрит
Псориаз – это хроническое неинфекционное заболевание с наследственной предрасположенностью, с вовлечением иммунной системы, при котором происходит ускоренное образование новых клеток кожи (эпидермиса), воспалительная реакция и появление на теле шелушащихся пятен ярко-розового цвета 1.
Причины развития псориаза на сегодняшний день до конца не известны. Появление случаев заболевания в одной семье свидетельствует о доминирующем значении генетических факторов. На сегодняшний день описано несколько генов, наличие которых в генетическом коде человека предрасполагает к появлению и развитию заболевания, в частности, ген PSORS1 2.
Важно понимать, что псориаз не передается воздушно-капельным, контактным путем, в том числе через рукопожатия, поэтому не является инфекционным и заразным заболеванием!
На появление псориаза влияет сбой в работе иммунной, нервной, эндокринной системы. Длительные хронические инфекции, нарушения жирового обмена, неблагоприятное воздействие факторов внешней среды могут также способствовать развитию заболевания 2.
Сегодня уже известна связь псориаза с гипертонической болезнью, сахарным диабетом 2 типа и ишемической болезнью сердца 1 .
Eсли кому-то из ваших родственников был поставлен диагноз псориаза, то необходимо крайне внимательно отнестись к своему здоровью. Необходимо исключить такие провоцирующие факторы, как психоэмоциональное перенапряжение, злоупотребление алкоголем и хронические инфекции.
Псориаз – это системное заболевание, при котором происходит не только поражение кожи, но и изменения опорно-двигательного аппарата, изменение функции печени, почек, сердечно-осудистой системы, щитовидной железы.
Псориаз не является редкой проблемой. Псориазом болеют как мужчины, так и женщины, а начаться он может в любом возрасте.
В различных странах показатели распространенности варьируют от практически нулевых (Китай, Египет, Германия, Италия) до 11,4% (Норвегия), в зависимости от возраста, места проживания и генетических факторов. В Европе псориазом страдают примерно 14 млн. человек 3. Заболеваемость псориазом в России варьирует в зависимости от территории — от 0,72 до 11,8 % 2. По данным Российской Межрегиональной благотворительной общественной организации «Общество пациентов с псориазом», число больных с таким заболеванием в России составляет около 3 млн.
Две трети больных имеют легкий и умеренный варианты псориаза, а у остальных заболевание протекает в более тяжелой форме 4,5.
Из общего числа заболевших дети до 10 лет составляют 12%, молодые люди до 20 лет – 46%, до 30 лет – 62%. Пик заболеваемости псориазом у женщин выявлен в 15,5 и 54,5 года, у мужчин – в 27,5 и 54,5 года 2.
.png)
.svg){kind=small}
.png)
Первые изменения на коже в виде шелушащихся красно-розовых бляшек могут появиться после сильного нервного перенапряжения, стресса или после тяжелой инфекции 1. Бляшки могут располагаться в отдельных частях тела или покрывать обширные участки его поверхности.
Легкие и умеренные формы вульгарного псориаза могут иметь следующие разновидности: каплевидный, себорейный (псориаз волосистой части головы), ладонно-подошвенный, псориаз складок (инверсный), псориаз ногтей (псориатическая ониходистрофия). К тяжелым формам относят пустулезный, эритродермический, артропатический псориаз.
Среди часто встречающихся форм можно выделить:
Вульгарный (обыкновенный) псориаз
.png)
Генерализованный пустулезный псориаз
Псориатический артрит
при котором на коже появляются розово-красные бляшки с серебристо-белыми чешуйками различных очертаний и величины. Бляшки чаще всего располагаются на волосистой части головы, на локтях, коленях, в области поясницы и крестца, но могут появиться и на любых других участках тела. Волосистая часть головы – любимая локализация себорейной формы псориаза у больных с жирной кожей, в пределах которой он может оставаться долгое время, но затем распространиться на другие участки головы и лица.
Кожные проявления при псориазе симметричны, бляшки могут расти и сливаться между собой, занимая большие участки кожной поверхности. Высыпания могут вызывать зуд различной степени интенсивности, трещины и кровоизлияния.
Если высыпания на коже розовато-красного или насыщенно-красного цвета и покрыты рыхлыми серебристо-белыми чешуйками, то это – обыкновенный псориаз.
Это заболевание то обостряется, особенно зимой, то затухает, и так может происходить много лет подряд.
При псориазе могут поражаться ногти пальцев рук и ног в виде «наперстка» (точечных углублений), «масляного пятна» (миллиметровых красновато-бурых пятен около ногтевых валиков).
Это тяжело протекающее заболевание: повышается температура тела, появляется недомогание, разбитость. В общем анализе крови – признаки воспаления (повышение уровня лейкоцитов, СОЭ). Яркая краснота участков кожи сменяется мелкими поверхностными жгучими, болезненными пустулами. Очаги поражения быстро разрастаются в размерах, сливаются поражая практически всю кожу.
Хроническое воспалительное заболевание суставов, позвоночника и энтезисов (мест соединения сухожилий с костями) из группы спондилоартритов, которое наблюдается у больных псориазом. Псориатический артрит развивается в среднем у 6-42% больных псориазом. В Российской Федерации, согласно данным Федерального статистического наблюдения, в 2014 г. заболеваемость псориатическим артритом составила 2,3 случая на 100 000 населения, распространенность – 12,6 случаев на 100 000 населения. Наиболее часто псориатический артрит начинается в возрасте от 20 до 50 лет, причем мужчины и женщины заболевают одинаково часто. К основным клиническим проявлениям заболевания относят: периферический артрит, энтезит, дактилит, спондилит. Известно, что у 70% больных псориаз появляется раньше поражения опорно-двигательного аппарата, у 20% - одновременно, у 10% больных – псориатический артрит возникает до первых клинических проявлений псориаза 25. По данным европейских исследователей, у 78% пациентов с псориазом, при наличии ранних изменений в виде воспаления энтезисов, постановка диагноза псориатического артрита занимает в среднем 2 года 26. Уже через 2 года от начала проявлений псориатического артрита у 47% больных обнаруживаются эрозии суставов 27.
Псориатический артрит имеет следующие формы: с преимущественным поражением дистальных межфаланговых суставов кистей и стоп, асимметричный моно/олигоартрит, симметричный полиартрит, с преимущественным поражением позвоночника, мутилирующий (обезображивающий) артрит. Известно, что артрит сопровождается отечностью, болью, тугоподвижностью суставов, что постепенно приводит к их деформации и потери функции. В периоды обострения наблюдается утрата трудоспособности. Это важно понимать для своевременной диагностики и профилактики формирования инвалидизирующих изменений при псориатическом артрите. Поэтому необходимо своевременно начать эффективное лечение, чтобы предотвратить инвалидность.
Если вы заметили похожие изменения на коже, необходимо как можно скорее обратиться к врачу, чтобы исключить такие заболевания, как сифилис, красный плоский лишай, себорейную экзему, атопический дерматит, розовый лишай и другие 6.
Для того – чтобы поставить диагноз псориаза, необходимо наличие одновременно трех симптомов (их называют «псориатической триадой»):
если поскоблить высыпания на коже, то шелушение усилится, создавая сходство с растертой жирной каплей;
если полностью удалить чешуйки, то останется пленка – тонкая влажная и блестящая просвечивающая поверхность;
если осторожно соскоблить эту пленку, то появятся не сливающиеся между собой капельки крови 1.
Кожные высыпания при псориазе имеют плотную структуру, а вокруг каждой бляшки появляется ободок.
Тяжесть псориаза определяют с помощью индекса PASI (Psoriasis Activity and Severity Index – индекс тяжести и активности патологического процесса), который позволяет оценить степень выраженности псориаза. При этом тяжесть оценивается по утолщению, отеку, гиперемии и шелушению кожи. Площадь поражения определяется с помощью простой линейной шкалы от 0 (когда нет кожных проявлений болезни) до 72 баллов (максимально выраженные кожные проявления).
Редко при сложностях диагностики для подтверждения диагноза проводят гистологическое исследование пораженной кожи с бляшками 7.
Для диагностики псориаза необходимо знать, как течет заболевание. Выделяют три основных стадии:
когда появляются новые высыпания в виде папул. Папулы могут появляться на разных участках кожных покровов.
в ней вид высыпаний количество и количество бляшек остаются прежними. В этой стадии проявляются симптомы «псориатической триады», также хорошо виден ободок вокруг бляшек.
стадия характеризуется отсутствием острых проявлений – бляшки светлеют, их границы тускнеют. Постепенно высыпания исчезают, оставляя побледневшую кожу.
После постановки диагноза врач назначает лечение. Для каждого больного подбирается индивидуальная схема лечения с учетом выявленной формы псориаза и степени выраженности симптомов.
При лечении псориаза требуется соблюдение диеты, применение лекарственных препаратов, а также физиотерапевтические процедуры.
Для достижения устойчивой ремиссии (состояние без обострения в течение длительного времени) пациент должен строго соблюдать назначения врача и регулярно его посещать для корректировки лечения при неэффективности проводимой терапии.
В рацион для пациента с псориазом должны входить свежие овощи, гипоаллергенные продукты (исключаются цитрусовые, мед, шоколад), морская рыба, вареное мясо, растительное масло. Запрещается употреблять алкогольные напитки.
При лечении легких форм псориаза используются ультрафиолетовое облучение, фототерапия, магнитотерапия, лазеротерапия, криотерапия и плазмаферез 15. Все эти процедуры назначаются и проводятся исключительно в клинических центрах под контролем специалистов.
С помощью физиотерапевтических процедур можно ускорить наступление ремиссии, снижая при этом побочные эффекты от применения лекарственных средств. Нельзя забывать при этом, что доказательная медицина не имеет достаточных доказательств эффективности физиопроцедур, так как серьезных многоцентровых исследований по их эффективности не проводилось.
При легком и умеренном течении псориаза назначают местные терапевтические средства, содержащие салициловую кислоту, нафталановую нефть, ихтиол, деготь березовый. Их наносят на пораженные участки кожи. Кроме того, в терапии псориаза могут применяться мази, содержащие топические глюкокортикостероидные препараты, синтетические аналоги витамина D3, пиритион цинка 8,24.
Топические глюкокортикостероидные (гормональные) средства применяются при любых формах псориаза в качестве единственного средства или в комбинации с другими наружными или системными препаратами 9.
Важно знать, что терапия топическими глюкокортикостероидами не должна проводиться бесконтрольно, так как это может приводить к ухудшению течения псориаза. Поэтому необходимо профессиональное врачебное наблюдение для контроля и коррекции терапии 28.
Лечение больных со средне-тяжелым и тяжелым течением псориаза является сложной задачей: здесь требуется обязательный контроль врача-дерматовенеролога, а может ревматолога. Возможно использование различных средств, влияющих на иммунную систему: циклоспорина, метотрексата, ретиноидов, – с учетом всех показаний и противопоказаний, под регулярным и строгим врачебным наблюдением и постоянным контролем лабораторных показателей 10,11,12.
Иногда несмотря на проводимое стандартное лечение системными средствами, псориаз может прогрессировать в виде увеличения площади поражения, вовлечения суставов, патологических изменений в других органах и системах.
Создание классов генно-инженерных биологических препаратов на основе моноклональных антител произошла революция в лечении псориаза. Моноклональные антитела – это искусственные белки, близкие по составу к естественным, вырабатываемым человеческим организмом для защиты от вирусов и бактерий. Использование таких биологических препаратов у больных псориазом подавляет активность тех воспалительных факторов, которые вызывают развитие патологического процесса в коже и суставах. Терапевтический эффект от применения биологических препаратов приводит к снижению активности заболевания, уменьшению площади поражения кожи, увеличению длительности ремиссии 17.
Создание классов генно-инженерных биологических (биологических) препаратов позволили добиться принципиально новых результатов терапии псориаза и даже псориатического артрита.
В России для лечения псориаза тяжелого и средне-тяжелого течения и псориатического артрита применяют следующие классы генно-инженерных биологических препаратов:
ингибиторы ФНО-альфа (инфликсимаб, адалимумаб, этанерцепт, голимумаб),
ингибиторы интерлейкина 12/23 (устекинумаб),
cелективные ингибиторы интерлейкина 17А (секукинумаб, иксекизумаб, нетакимаб).
Эти препараты уменьшают активность заболевания у пациентов с выраженным псориатическим артритом как в качестве самостоятельных препаратов, так и в комбинации с метотрексатом 13,14,24.
Лечение ингибиторами ФНО-α может осложниться как присоединением инфекций, так и активацией хронических инфекционных процессов за счет снижения иммунитета.
Отличительная особенность селективных ингибиторов интерлейкина 17А – минимальное влияние на состояние врожденного иммунитета, при этом препараты уменьшают процесс воспаления, воздействуя на ключевую причину псориаза, псориатического артрита и анкилозирующего спондилита 18,19.
С 2016 года в Российской Федерации при лечении средних и тяжелых форм псориаза и псориатического артрита врачи отдают предпочтение именно этой группе лекарственных препаратов 20,21,22,23,24.
Вопреки распространенному мнению, его не рекомендуется проводить в прогрессирующую стадию заболевания. Лечение сероводородными водами проводится на курортах Горячий Ключ, Ейск, Пятигорск, Сергиевские минеральные воды, Серноводск, Сочи, Мацеста, Хоста; кремнистыми водами – на курортах Горячинск, Талая; радоновыми водами – на курортах Белокуриха, Молоковка, Пятигорск 16.
Климатотерапия включает в себя естественное солнечное облучение, купание в морской воде, купание в термальных источниках, действие температуры и влажности воздуха.
Псориаз является хроническим, прогрессирующим заболеванием. Длительное течение псориаза воздействует на психическое самочувствие пациента, нарушая его привычный образ жизни: шелушащиеся яркие кожные высыпания воспринимаются окружающими, как что-то заразное, неопрятное и отталкивающее.
Пациенты страдают не только из-за внешних проявлений болезни. Прием алкоголя часто сопровождается ухудшением состояния, что вынуждает больных полностью отказаться от него. Доставляет неудобство и выбор полотенца и мочалок для личной гигиены – жесткая ткань приводит к микротравмам кожи, а заживление царапин и порезов приводит к появлению новых высыпаний (так называемый симптом Кебнера). По этой же причине пациентам не рекомендуется носить широкую одежду и избегать контакта голого тела с шерстяными носками и свитерами.
Страдает и психоэмоциональное состояние – дети с внешними проявлениями псориаза невольно становятся изгоями среди сверстников, а ко взрослым относятся с опаской, не до конца понимая, можно ли заразиться, пожав такому человеку руку. Важно не только понимать, но и объяснять окружающим, что псориаз не заразен. Просветительская работа необходима для того, чтобы изменить неверное представление об этом недуге в обществе, а сомневающимся в себе пациентам поможет грамотный психолог.
Кроме внешних изменений важно помнить о возможном развитии такого грозного осложнения, как псориатический артрит. Несмотря на всю тяжесть псориаза, своевременное наблюдение и контроль заболевания современными средствами позволяет эффективно контролировать псориаз и его осложнения. И для этого на сегодняшний день есть все основания: новейшие технологии в фарминдустрии создали инновационные биологические препараты, которые позволяют добиваться стойкой многолетней ремиссии, существенно улучшая качество жизни таких больных.
Если у вас или вашего родственника поставлен диагноз псориаза – не стоит отчаиваться! Современная медицина позволяет добиться длительной ремиссии псориаза, хотя это потребует соблюдения диеты, правильного выбора косметики и одежды, а также регулярного приема лекарственных средств.
Регулярные визиты и доверительные отношения с врачом помогут эффективно контролировать псориаз, предотвратить возможные осложнения этого коварного заболевания. Сегодня важно понимать что результаты терапии псориаза полностью меняют отношение к нему, давая возможность пациенту жить полноценной жизнью.
1. Российское общество дерматовенерологов и косметологов. Федеральные клинические рекомендации по ведению больных псориазом. Москва – 2015.
2. Дерматовенерология. Национальное руководство. Под редакцией проф. Ю.С. Бутова, акад. РАМН Ю.К. Скрипкина, проф. О.Л. Иванова. Москва. «Гэотар-Медиа», 2013.
3. Global report on psoriasis. WHO 2016. Retrieved from WHO website:https://apps.who.int/iris/handle/10665/204417
4. Pariser D.M., Bagel J., Gelfand J.M. et al. National Psoriasis Foundation Clinical Consensus on Disease Severity // Arch Dermatol. 2007. Vol. 143. P.239–242.
5. Sommer R., Mrowietz U., Radtke M.A. et al. What is psoriasis? — Perception andassessment of psoriasis among the German population // J. Dtsch. Dermatol. Ges. 2018. Vol. 16(6). P.703–710.
6. Кожные и венерические болезни: Руководство для врачей. под ред. Ю.К. Скрипкина и В.Н. Мордовцева.– Т.2 / М.: Медицина, 1999 – с.116–156.
7. Мордовцев В.Н., Бутов Ю.С., Мордовцева В.В. Псориаз. В кн.: Клиническая дерматология: в 2 т. / под ред. Ю.К. Скрипкина, Ю.С. Бутова – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. – т.2., С.212–233.
8. Костинский Г.Б., Кубанов А.А., Петровский Ф.И. Лечение легкого и средне-тяжелого папулезно-бляшечного псориаза активированным пиритионом цинка («Скин-кап») и качество жизни пациентов. Український журнал дерматології, венерології, косметології 2012; 46 (3): 49–52
9. Camarasa J.M., Ortonne J.P., Dubertret L. Calcitriol shows greater persistence of treatment effect than betamethasone dipropionate in topical psoriasis therapy. J Dermatolog Treat 2003; 14: 8–13.
10. Van Lingen R.G., de Jong E.M., Berends M.A. et al. Good clinical response to anti-psoriatic treatment with adalimumab and methotrexate does not inflict a direct effect on compartmentalization of T-cell subsets: a pilot study. J Dermatolog Treat. 2008; 19: 284–287.
11. Flytström I., Stenberg B., Svensson A., Bergbrant I.M. Methotrexate vs. ciclosporin in psoriasis: effectiveness, quality of life and safety. A randomized controlled trial. Br J Dermatol 2008; 158 (1): 116–121.
12. Caproni M., Antiga E., Melani L. et al. Serum levels of IL-17 and IL-22 are reduced by etanercept, but not by acitretin, in patients with psoriasis: a randomized-controlled trial. J Clin Immunol. 2009; 29: 210–214.
13. Chaudhari U., Romano P., Mulcahy L.D. et al. Efficacy and safety of infliximab monotherapy for plaque-type psoriasis: a randomised trial. Lancet 2001; 357: 1842–1847.
14. Saurat J.H., Stingl G., Dubertret L. et al. Efficacy and safety results from the randomized controlled comparative study of adalimumab vs. methotrexate vs. placebo in patients with psoriasis (CHAMPION). Br J Dermatol 2008; 158 (3): 558–566.).
15. Kaur M., Oliver B., Hu J., Feldman S.R. Nonlaser UVB-targeted phototherapy treatment of psoriasis. Cutis 2006; 78: 200–203.
16. Маньшина Н.В., Севрюкова В.С., Соловьев А.М., Кулешова Л.М. Санаторно-курортное лечение болезней кожи. Медицинский совет 2008; 1–2: 67 –75.; Некипелова А.В. К эффективности бальнеотерапии у больных хроническими дерматозами. Тихоокеанский медицинский журнал 2014; 1: 56–58.)
17. Кунгуров Н. В., Кохан М. М., Кениксфест Ю. В., Филимонкова Н. Н. Иммуносупрессивная и биологическая терапия больных с тяжелыми формами псориаза // Вестник Уральской медицинской науки. 2011; 2 (2): 35–39.
18. Logan W. Thomas et al. Systematic review of anti-drug antibodies of IL-17 inhibitors for psoriasis. Journal of Dermatological Treatment. https://doi.org/10.1080/09546634.2018.1473552
19. Karen Ly et al. Anti IL-17 in psoriasis. Expert Review of Clinical Immunology, 2019;15:11, 1185-1194, DOI: 10.1080/1744666X.2020.1679625
20. Федеральные клинические рекомендации по ведению больных псориазом. Москва 2016 [Электронный ресурс http://cr.rosminzdrav.ru].
21. Европейские клинические рекомендации по системной терапии псориаза. EADV 2017 [https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/jdv.14454].
22. Немецкие клинические рекомендации по системной терапии вульгарного псориаза, 2018 [https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1111/ddg.13516].
23. Рекомендации по лечению псориаза Американской Академии Дерматологов 2017. [https://www.aad.org/practicecenter/quality/clinical-guidelines/psoriasis].
24. Рекомендации Японской дерматологической ассоциации. 2015-2018. [https://www.researchgate.net/profile/Tadashi_Terui/publication/327760753_Japanese_guidelines_for_the_management_and_treatment_of_generalized_pustular_psoriasis_The_new_pathogenesis_and_treatment_of_GPP/links/5bd2cd7ba6fdcc3a8da66d72/Japanese-guidelines-for-the-management-and-treatment-of-generalized-pustular-psoriasis-The-new-pathogenesis-and-treatment-of-GPP.pdf?origin=publication_detail].
25. Olivieri I, Padula A, D’Angelo S, Cutro MS. Psoriatic arthritis sine psoriasis. J Rheumatol. 2009; Suppl. 83: 28–29.
26. Elnady, B., El Shaarawy, N.K., Dawoud, N.M. et al. Clin Rheumatol (2019). https://doi.org/10.1007/s10067-019-04445-0.
27. Kane D. Et al. Rheumatology 2003;42:1460-1468.
28. Российское общество дерматовенерологов и косметологов. Федеральные клинические рекомендации. Дерматовенерология, 2016 г.
29. Leonardi CL, Kimball AB, Papp KA, et al. Efficacy and safety of ustekinumab, a human interleukin-12/23 monoclonal antibody, in patients with psoriasis: 76-week results from a randomised, double-blind, placebo-controlled trial (PHOENIX 1). Lancet2008;371:1665–74.
30. Papp KA, Langley RG, Lebwohl M, et al. Efficacy and safety of ustekinumab, a human interleukin-12/23 monoclonal antibody, in patients with psoriasis: 52-week results from a randomised, double-blind, placebo-controlled trial (PHOENIX 2). Lancet 2008;371:1675–84.
