Методы лечения

Псориаз - хроническое неинфекционное заболевание кожи. Болезнь имеет волнообразный характер течения, при котором периоды ухудшения (рецидивы) сменяются периодами временного улучшения (ремиссии). Полностью вылечиться от псориаза нельзя, однако правильно подобранное лечение помогает справиться с обострениями, продлить ремиссию и повысить качество жизни пациентов.

В настоящее время существует широкий арсенал методов лечения псориаза, подбор терапии зависит от тяжести заболевания, наличия сопутствующих болезней, эффективности предыдущего лечения и предпочтений пациента. Для лечения легких форм псориаза наиболее широко применяют различные наружные средства.

В более сложных случаях применяют:

  • лекарственные препараты системного действия (метотрексат, ароматические ретиноиды, циклоспорин, селективные ингибиторы сигнальных путей, генно-инженерные биологические препараты),

  • методы фотолечения (фотохимиотерапия с внутренним или наружным применением фотосенсибилизаторов, узкополосная средневолновая ультрафиолетовая терапия, эксимерный свет),

  • топические глюкокортикостероиды (тГКС) (кальципотриол, препараты цинка, салициловой кислоты).

Сегодня для лечения среднетяжелых и тяжелых форм псориаза все более широко используются генно-инженерные (биологические) препараты, которые обладают высокой эффективностью1. Современная медикаментозная терапия позволяет добиться ремиссии в 80-90% кожных проявлений псориаза.

Биологические препараты действуют на причину возникновения болезни: избыточное воспаление, благодаря чему обладают высокой эффективностью и позволяют достичь длительную медикаментозную (терапевтическую, т.е. на фоне лечения) ремиссию при всех формах псориаза, в том числе и в случае псориатического артрита2.

Для конкретного пациента правильную терапию сможет подобрать только врач после тщательного обследования. Запишитесь на консультацию, чтобы точно ответить на этот вопрос!

Не лечить псориаз нельзя!

Лекарственные средства для местного применения

Препараты для местного применения назначаются всем пациентам с псориазом и являются основным методом лечения при легкой форме заболевания3.

Благодаря широкому спектру наружных средств (содержащих кортикостериоды, витамин D и его аналоги, деготь и др.) и лекарственных форм (кремы, лосьоны, гели, растворы и др.), пациенты могут подобрать наиболее удобный и эффективный способ их применения в зависимости от места и площади поражения.

В настоящий момент стали доступны средства местного применения (эмоленты), содержащие фиксированные комбинации ингредиентов, обеспечивающих увлажнение кожи и восстановление ее барьерной функции путем образования защитной пленки на поверхности кожи, прямого увлажняющего и (или) отшелушивающего действия. Эмоленты ограничивают потерю воды из более глубоких слоев кожи и позволяют увлажнить верхние слои эпидермиса. Регулярное применение данных топических средств способствует существенному уменьшению шелушения и зуда у больных псориазом, что делает лечение более эффективным17.

Витамин D и его аналоги достаточно часто применяются при псориазе, в том числе и в комбинации с кортикостероидами. Эти препараты показали свою эффективность18, но достаточно часто могут вызывать раздражение кожи, а также не рекомендованы во время беременности и кормления грудью.

Применение местных кортикостероидных препаратов высокоэффективно при обострении заболевания, поскольку эти лекарственные средства обладают способностью быстро подавлять воспалительные процессы17. Как и все лекарства, кортикостероиды могут давать побочные эффекты: задержка жидкости в организме (повышение артериального давления как следствие), повышение уровня сахара в крови4. В некоторых случаях можно уменьшить необходимую дозу кортикостероидов, добавив или поменяв их на препараты, содержащие витамин D, его аналоги или ингибиторы кальциневрина5.

На сегодняшний день неизвестен механизм, благодаря которому мази и крема на основе дегтя помогают при псориазе19. Данный метод применяют до сих пор, несмотря на такие его недостатки как неприятный запах, возможность испачкать одежду, раздражение кожи у части больных и др. Также для местного лечения в некоторых случаях используют препараты салициловой кислоты и ретиноиды. Стоит отметить, что ретиноиды, ввиду небезопасности их использования не могут рекомендоваться большинству пациентов и требует обязательного назначения и наблюдения врачом.

Если же псориаз прогрессирует, и местные препараты не улучшают состояние кожных покровов и качество жизни пациентов, то в ход идут более серьезные и более эффективные методы лечения препараты – физиотерапии, системная или биологическая терапия (моноклональные антитела).

Физиотерапия

При умеренной или тяжелой степени псориаза врач может назначить физиотерапевтические методы, в первую очередь – фототерапию, особенно при неэффективности лечения местными препаратами – совместно с наружными средствами в виде мазей или гелей6.

Фототерапия (облучение кожи в ультрафиолетовом диапазоне) – один из наиболее эффективных и доказанных методов лечения людей с поражением кожи при любой степени псориаза. При псориазе традиционно применяют ультрафиолетовую терапию, которая в зависимости от длины волны излучения подразделяется на:

  1. УФБ широкополосную (280–320 нм),

  2. УФБ узкополосную (311 нм), проводимую без приема фотосенсибилизатора,

  3. УФА терапию (ПУВА-терапия) с использованием фотосенсибилизатора.

Облучение широко- или узкополосным средневолновым ультрафиолетом типа B признан удобным способом лечения, не требующим применения каких-либо специальных медикаментов и не имеющим строгих противопоказаний. Ультрафиолетовая терапия УФБ 311 нм является самой безопасной. Тем не менее, необходимо придерживаться курсового лечения (до 25–30 процедур) не более 2 раза в год. Данный метод не всегда эффективен, более того, требует регулярного посещения физиотерапевтического кабинета и проведения курса не менее 10-30 процедур, что не всегда может быть удобно для пациентов7.

Облучение длинноволновым УФ (320–400 нм) типа А чаще используют в виде модификации ПУВА — облучения с применением фотосенсибилизаторов (псораленов). Фотосенсибилизаторами называют, вещества, повышающие чувствительность кожи к воздействию УФ, применяют их как внутрь, так и наружно, в том числе в виде псораленовых ванн. ПУВА-терапия может вызывать как ближайшие побочные эффекты (диспепсические явления в виде тошноты, зуд, покраснение), так отдаленные – фотостарение кожи и увеличение риска развития рака кожи, поэтому при суммарной дозе 1500 Дж/см² (все проведенные за жизнь сеансы) курсы прекращают8. ПУВА-ванны не проводят детям младше 12 лет. Детям до 16 лет и пожилым людям старше 60 лет не проводят общую ПУВА-терапию (с приемом фотосенсибилизатора внутрь). Узкополосная УФБ 311 нм фототерапия теоретически может применяться у людей любого возраста, при этом у детей необходимы субэритемные (не вызывающие покраснение кожи) дозы.

Один из самых новых и эффективных20 методов физиотерапевтического лечения псориаза при ограниченных процессах является эксимерный лазер с длиной волны 308 нм.

Имеются сведения об эффективности аблятивных лазеров с помощью СО2 (длина волны 10 600 нм) или Er: YAG (длина волны лазера 2940 нм), которыми, по сути удаляют бляшку. В таком случае при глубоком повреждении отмечается обратный феномен Кебнера и на этом месте несколько лет элементы не возникают, однако сама процедура достаточно травматична и болезненна. Ограничивает ее применение ограниченная доступность и дороговизна метода21.

Определенные перспективы имеет импульсный лазер с красителями (ИЛК), который воздействует прежде всего на сосуды и после курса лечения позволяет получить хорошие результаты22. Метод в основном показан при ограниченном процессе.

Ведущие государственные клиники, которые оказывают помощь в борьбе с псориазом.*

Узнать больше

Системная терапия

Если эффект от проводимой наружной или фототерапии отсутствует, или минимален (а также имеются противопоказания или нежелательные явления) то врач может рекомендовать прием препаратов, действующих на весь организм, то есть системно. К лекарствам для лечения псориаза с системным действием относят препараты, влияющие на иммунную систему (или иммунодепрессанты) – в первую очередь, метотрексат, ацитретин или циклоспорин.

Обычно эти препараты назначаются при тяжелой степени, когда имеются выраженные проявления болезни, например, поражено более 10% кожного покрова, или физиотерапия неэффективна, а также к ней имеются противопоказания, при этом болезнь оказывает значительное влияние на физическое, психологическое или социальное состояние человека Более того, данные препараты могут быть назначены в случае, если доктор отмечает постоянно прогрессирующее течение псориаза, а также появились симптомы начала псориатического артрита13.

При назначении некоторых иммунодепрессантов может наступать быстрый эффект, что важно для получения быстрого результата.

Иногда, у данной группы препаратов могут отмечаться серьезные побочные эффекты, поэтому они противопоказаны лицам с нарушением функции почек и печени, заболеваниями желудочно-кишечного тракта и сердечно-сосудистой системы, также они могут привести к присоединению инфекции, угнетению костного мозга и снижению репродуктивной функции9.

Биологические препараты

Генно-инженерные (биологические) препараты специально разработаны для адресной блокады непосредственных источников воспаления при псориазе, таких как фактор некроза опухоли-альфа (ФНО-ɑ), интерлейкины (ИЛ) 12, 17 и 2310.

Попав в кровоток, биологические препараты специфически связываются с данными медиаторами воспаления или их рецепторами и таким образом, блокируют их действие в различных органах, включая кожу (подходят «как ключ к замку»).

ФНО-ɑ играет важную роль в формировании псориатических поражений кожи, воспалении суставов, разрушении костной ткани. Так, этанерцепт, инфликсимаб, голимумаб, адалимумаб блокируя молекулы ФНО-ɑ, уменьшают продукцию провоспалительных белков, приводя к практически полному избавлению от симптомов заболевания: снижению количества бляшек, снижению выраженности зуда, уменьшению отечности и болезненности суставов при ПсА, улучшая таким образом качество жизни пациентов с псориазом или псориатическим артритом.

Важную роль в патогенезе псориаза и его осложнений имеет избыточная выработка таких провоспалительных белков, как интерлейкины 12, 17 и 23. Такие препараты как секукинумаб, иксекизумаб и бродалумаб блокируют непосредственно ИЛ-17, в то время как устекинумаб подавляют интерлейкины - 12 и 23. Блокируя выработку или их непосредственное связывание с клетками органов и тканей , биологические препараты этих классов в большей или меньшей степени обеспечивают быстрое наступление клинического эффекта: уменьшение воспаления и инфильтрации псориатических бляшек, прекращение зуда, боли, улучшение качества жизни11. При этом, общий иммунитет страдает в меньшей степени, чем при блокаде ФНОɑ, а значит, шанс развития бактериальной (туберкулез, пневмонии), вирусной инфекции, онкологических и кардиологических осложнений практически не возрастает10.

Именно эти уникальные свойства и дают биологическим препаратам полное право считаться самыми современными и эффективными средствами борьбы со среднетяжелой и тяжелой формами псориаза (L40.012), а также для лечения активного прогрессирующего псориатического артрита, - в качестве монотерапии или в комбинации с метотрексатом13. Более того, сегодня появились данные о том, что при своевременном назначении биологической терапии появилась новая возможность остановить распространение воспаления у пациентов с псориазом, и таким образом, предупредить развитие псориатического артрита. Это особенно важно для пациентов с тяжелыми формами псориаза и предикторами его развития14.

Особенно важно подчеркнуть, что некоторые биологические препараты не только эффективно борются с псориазом и псориатическим артритом, их использование положительно влияет на сердечно-сосудистую и метаболическую системы. Это важный аспект регулирования процессов воспаления во всем организме одновременно15.

Итак, биологические препараты – современный метод лечения псориаза.

Их вводят подкожно или внутривенно по индивидуальной схеме. Удобная форма выпуска в виде автоинжекторов делает возможным их использование даже в амбулаторных условиях. Важно, что вопрос о целесообразности и безопасности такого лечения может решить только квалифицированный врач.

Иногда, иммунная система может распознавать используемый препарат как чужеродный агент и вырабатывать защитные антитела к нему, что приводит к возможному ускользанию лечебного эффекта, развитию аллергических реакций, как в виде в виде зуда, сыпи, так и более серьезных вариантов16. У разных препаратов такая способность вызывать подобные реакции сильно отличается, и как правило, зависит от структуры молекулы (например, схожие с человеческой структурой имеют ниже потенциал вызывать указанные реакции), качества сырья, технологии изготовления, условий хранения и др.

Выбор биологической терапии псориаза и его осложнений должен основываться на индивидуальном подходе к каждому больному. Сегодня врач-дерматолог, назначая генно-инженерные биологические препараты, с успехом добивается значимого улучшения и стойкой ремиссии у больных с тяжелым течением осложненного псориаза.

  1. Rønholt K, Iversen L. Old and New Biological Therapies for Psoriasis. Int J Mol Sci. 2017;18(11):2297. Published 2017 Nov 1. doi:10.3390/ijms18112297
  2. Saber, T. P., Ng, C. T., Renard, G., Lynch, B. M., Pontifex, E., Walsh, C. A. E., … Veale, D. J. (2010). Remission in psoriatic arthritis: is it possible and how can it be predicted? Arthritis Research & Therapy, 12(3), R94. https://doi.org/10.1186/ar3021
  3. Psoriasis: assessment and management. Clinical guideline [CG153]: https://www.nice.org.uk/guidance/cg153#
  4. Борисова Е.О. Побочные эффекты системной глюкокортикостероидной терапии / Практическая пульмонология, №3, 2004, С. 14–18.
  5. Greb, J. E., Goldminz, A. M., Elder, J. T., Lebwohl, M. G., Gladman, D. D., Wu, J. J., … Gottlieb, A. B. (2016). Psoriasis. Nature Reviews Disease Primers, 2, 16082. Retrieved from https://doi.org/10.1038/nrdp.2016.82
  6. Psoriasis: assessment and management. Clinical guideline [CG153]: https://www.nice.org.uk/guidance/cg153#
  7. Greb, J. E., Goldminz, A. M., Elder, J. T., Lebwohl, M. G., Gladman, D. D., Wu, J. J., … Gottlieb, A. B. (2016). Psoriasis. Nature Reviews Disease Primers, 2, 16082. Retrieved from https://doi.org/10.1038/nrdp.2016.82
  8. Psoriasis: assessment and management. Clinical guideline [CG153]: https://www.nice.org.uk/guidance/cg153#
  9. Choi CW, Kim BR, Ohn J, Youn SW. The Advantage of Cyclosporine A and Methotrexate Rotational Therapy in Long-Term Systemic Treatment for Chronic Plaque Psoriasis in a Real World Practice. Ann Dermatol. 2017; 29(1): 55–60. doi:10.5021/ad.2017.29.1.55
  10. Puig L, Lopez A, Vilarrasa E et al. Efficacy of biologics in the treatment of moderate‐to‐severe plaque psoriasis: a systematic review and meta‐analysis of randomized controlled trials with different time points. J Eur Acad Dermatol Venereol 2014; 28:1633–53.
  11. Бакулев А.Л. Стратегия «Лечение до достижения цели» при псориазе. Актуальные вопросы устойчивости к биологической терапии // Вестник дерматологии и венерологии, №5, 2016.
  12. Код болезни согласно МКБ-10.
  13. Федеральные клинические рекомендации по ведению больных псориазом. Российское общество дерматовенерологв и косметологов – М.: 2015.
  14. Elnabawi YA et al. Coronary artery plaque characteristics and treatment with biologic therapy in severe psoriasis: results from a prospective observational study. Cardiovasc Res. 2019; 115(4):721-728.
  15. Gerdes S., Pinter A., Papavassilis C., Reinhardt M. Effect of secukinumab on metabolic and liver parameters in plaque psoriasis patients. JEADV. 2019; Oct 10. https://doi.org/10.1111/jdv.16004. Epub ahead of print
  16. Lichtenstein, L.; Ron, Y.; Kivity, S.; Ben-Horin, S.; Israeli, E.; Fraser, G.M.; Dotan, I.; Chowers, Y.; Confino-Cohen, R.; Weiss, B. Infliximab-related infusion reactions: Systematic review. J. Crohn’s Colitis 2015, 9, 806–815.
  17. Guidelines of care for the management of psoriasis and psoriatic arthritis. Section 3. Guidelines of care for the management and treatment of psoriasis with topical therapies. Menter A, Korman NJ, Elmets CA, Feldman SR, Gelfand JM, Gordon KB, Gottlieb A, Koo JY, Lebwohl M, Lim HW, Van Voorhees AS, Beutner KR, Bhushan R, American Academy of Dermatology. J Am Acad Dermatol. 2009;60(4):643. Baylor University Medical Center, Dallas, Texas, USA.
  18. Topical therapies for the treatment of plaque psoriasis: systematic review and network meta-analyses. Samarasekera EJ, Sawyer L, Wonderling D, Tucker R, Smith CHю Br J Dermatol. 2013 May;168(5):954-67. National Clinical Guideline Centre, Royal College of Physicians of London, 11 St Andrews Place, London, NW1 4LE, U.K.
  19. Review of the mechanism of action of coal tar in psoriasis. Sekhon S, Jeon C, Nakamura M, Afifi L, Yan D, Wu JJ, Liao W, Bhutani T.J Dermatolog Treat. 2018;29(3):230. Epub 2017 Sep 19. Department of Dermatology , University of California San Francisco , San Francisco , CA , USA.
  20. Efficacy of the 308-nm excimer laser for treatment of psoriasis: results of a multicenter study. Feldman SR, Mellen BG, Housman TS, Fitzpatrick RE, Geronemus RG, Friedman PM, Vasily DB, Morison WL J Am Acad Dermatol. 2002;46(6):900. Department of Dermatology, Wake Forest University School of Medicine, Winston-Salem, North Carolina 27157-1071, USA.
  21. Riggs K, Keller M, Humphreys TR. Ablative laser resurfacing: high-energy pulsed carbon dioxide and erbium:yttrium-aluminum-garnet. Clin Dermatol. 2007;25(5):462-473. doi:10.1016/j.clindermatol.2007.07.003
  22. Zhang P, Wu MX. A clinical review of phototherapy for psoriasis. Lasers Med Sci. 2018;33(1):173-180. doi:10.1007/s10103-017-2360-1

Здесь лечат псориаз*

Если вы хотите записаться прямо сейчас к дерматологу онлайн, перейдите на сервис docdoc

Записаться

*Список предоставлен Общероссийской общественной организацией "Российское общество дерматовенерологов и косметологов" по состоянию на Июль 2019.

*Если ваша клиника полагает, что обладает квалификацией по инновационной терапии лечения среднетяжелого и тяжелого псориаза, обращайтесь по адресу it@twice-agency.ru для добавления вас в перечень.

Здесь лечат псориаз